HIRURGIJA DIJAFRAGME
Milorad Bijelović

Anatomska uloga dijafragme je odvajanje trbuha od grudnog koša, dok je u fiziološkom smislu osnovna funkcija dijafragme uloga u disanju. Kontrakcije dijafragme tokom mirnog disanja čine oko 75-80% disajnog rada, dok je u ležećem položaju dijafragma zaslužna za 60% minutnog volumena respiracije.

Vertikalno kretanje dijafragme iznosi 1-2 cm tokom mirnog disanja, do 6-7 cm tokom forsiranog disanja. Procenjuje se da svaki centimetar vertikalnog pomeranja u inspirijumu dovodi do udisanja 300-400 ml vazduha. Kontrakcije kostalnog dela dijafragme dovode do zaravnjivanja kupole dijafragme i podizanja donjih rebara, što uvećava zapreminu grudnog koša. Kruralni deo dijafragme kontrakcijom dovodi do manjeg pomeranja kupole, tako da je uloga u disanju značajno manja. Tokom maksimalnog napora, aktivnost dijafragme se zadržava i na kraju ekspirijuma, čime se sprečava kolaps pluća.

Tokom embriogeneze dijafragma se razvija iz neparnog septum transversuma i parnih bočnih delova - pleuroperitonealnih pupoljaka. Sasvim dorzalno u formiranju dijafragme učestvuje i dorzalni mezenterijum. Kompletan razvitak dijafragme dešava se tokom 7. nedelje gestacije; desni pleuroperitonealni kanal zatvara se nešto ranije nego levi. Mišićna vlakna iz 3., 4.i 5.-og cervikalnog miotoma migriraju duž nerava i urastaju u membranoznu osnovu. Rani povratak abdominalnih organa u abdomen, pre zatvaranja pleuroperitonealnog kanala rezultira u nastanku Bochdalek-ove hernije. Kilna kesa je obično odsutna, ukoliko postoji, povratak abdominalnih organa iz žumančane kese u abdomen se odigrao nakon zatvaranja pleuroperitonealnog kanala, ali pre urastanja mišićnih ćelija iz cervikalnih miotoma. Morgagni-jeva hernija gotovo uvek ima kilnu kesu, locirana je anteriorno i predstavlja verovatno defekt urastanja mišićnih vlakana.

Vaskularizacija dijafragme potiče od donjih freničnih arterija, koje su prve abdominalne grane aorte, a kao varijacija, mogu poticati i iz truncus coeliacus, gornje mezenterične arterije ili renalnih arterija. Donje frenične arterije obično se granaju blizu kupole dijafragme i grane idu duž ivica centrum tendineum-a, gde se anastomoziraju sa granama perikardiofreničnih arterija. Manje posteriorne grane u blizini lumbokostalnog pripoja dijafragme se anastomoziraju sa poslednjih 5 interkostalnih arterija.

Inervacija dijafragme potiče isključivo od nervus phrenicus-a (C3-5). Desni frenikus ulazi u dijafragmu neposredno bočno od donje šuplje vene, a levi neposredno bočno od leve ivice srca. Iznad dijafragme ili u njoj samoj, frenikus se grana na 4 glavna ogranka, ili što je češće, na tri: anteromedijalni, posterolateralni i kruralni. Anteromedijalni ogranak se naknadno grana na 2 grane: sternalnu i anterolateralnu.

Incizije kroz membranozni deo retko uzrokuju paralizu dijafragme, ali obezbedjuju minimalan uvid u stanje abdominalnih organa tokom torakotomije. Mnogo bolji pristup dobija se perifernom incizijom obodom dijafragme, na 2-3 cm od njenih pripoja, a mogućnost povrede velikih grana nervus frenikusa je zanemarljiva. Kruralni ogranci frenikusa mogu se preseći bez većih funkcionalnih ispada.

Kada se koristi kombinovani torakoabdominalni pristup, frenotomija se usmerava medijalno, izmedju perikardijalnih pripoja dijafragme i ulaza frenikusa u dijafragmu i unazad, prema ezofagealnom hijatusu, čime se preseca samo mala sternalna grana frenikusa. Stablo frenikusa i arterija perikardijakofrenika se tokom tog zahvata moraju mobilisati i nežno ekartirati u stranu. Frenotomija se zatvara u dva sloja pojedinačnim, neresorptivnim šavovima, pri čemu je optimalna metoda duplikatura (preklapanje) dijafragme, analogno preklapanju fascije tokom reparacije umbilikalne hernije i šivenje U šavovima.

PARALIZA DIJAFRAGME

Paraliza dijafragme se po poreklu i prognozi razlikuje kod različitih dobnih grupacija. Odrasli i veća deca dobro tolerišu jednostranu paralizu dijafragme. Ventilacija sa bolesne strane se delimično održava prenošenjem pritiska sa suprotne strane, uz pojavu klaćenja medijastinuma. Restrikcija vitalnog kapaciteta je najčešće oko 20-30%. Klinički, dispnea je retko prisutna u mirovanju, a pacijent se žali na osećaj težine u oboleloj polovini toraksa i suv kašalj. Spavanje je moguće u bočnom ili polubočnom položaju, sa obolelom stranom nadole. Obostrana dijafragmalna paraliza može biti tolerisana kraće vreme, uz značajnu restrikciju vitalnog kapaciteta. Uočljiv je maksimalan napor pomoćne disajne muskulature. Pojava hronične respiratorne insuficijencije je neizbežna ukoliko se operativno ne interveniše, a ne dolazi do spontanog povlačenja paralize dijafragme.Kod novorodjenčadi i dece do 2 godine jednostrana paraliza dijafragme dovodi do akutne respiratorne insuficijencije, koja je smrtonosna bez primene mehaničke ventilacije. Fizičkim pregledom jasno je uočljivo paradoksalno kretanje rebarnih lukova na zahvaćenoj strani.

Uzrok kod dece najčešće je traumatska paraliza nakon zahvata na srcu zbog urodjenih mana. Većina paraliza u tom uzrastu je reverzibilna, ali je ukupna smrtnost visoka, preko 20%. I kod odraslih, najčešći uzročnik je hlađenje sa upotrebom kristala leda tokom kardiohirurških zahvata, a učestalost varira od 2-9%. Vrlo često je u toku preparacije arterije mamarije interne sa leve strane, za revaskularizaciju miokarda, neophodno uklanjanje nervus phrenicusa na mestu ukrštanja sa arterijom u gornjoj aperturi grudnog koša. Grub rad i nepažnja pri upotrebi elektrokautera mogu dovesti do povrede nerva. Povrede su znatno češće sa leve strane,mada su moguće i desnostrane paralize, kao i obostrane lezije.

Drugi traumatski uzroci su zahvatanje nerva primarnim karcinomom pluća, invazivnim timomom, malignim germinativnim tumorima, non-Hodgkin limfomima i drugim tumorima. Hirurške povrede su moguće tokom medijastinotomije, disekcija medijastinuma i vrata, pa čak i tokom plasiranja centralnog venskog katetera. Idiopatske paralize dijafragme nisu neobične kod odraslih, a najčešće su rezultat subkliničkih virusnih infekcija. Simptomatologija je u tim slučajevima minimalna.

Tretman paralize dijafragme kod novorodjenčadi i male dece predstavlja hitna mehanička ventilacija. Ukoliko tokom dve nedelje nije došlo do oporavka funkcije dijafragme, indikovano je operativno lečenje. Svrha plikacije dijafragme je imobilizacija kupole u najnižem položaju, čime se postiže redukcija paradoksalnih pokreta i posledičnog klaćenja medijastinuma. Korektno izvedena plikacija ne ometa evantualni oporavak funkcije dijafragme, dok značajno redukuje mortalitet obolele dece.

Kod odraslih i veće dece obično je dovoljan konzervativan postupak. Ukoliko tegobe postoje duže vreme, ili je smanjenje vitalnog kapaciteta veće od 40% i nema znakova spontanog oporavka, indikovana je plikacije dijafragme. Ovaj postupak potrebno je modifikovati kod pacijenata koji imaju drugo plućno oboljenje, tako da teško tolerišu i minimalnu restrikciju i paradoksalno pokretanje dijafragme u pravcu ranog operativnog lečenja. Subjektivno i objektivno poboljšanje je evidentno nakon operativnog lečenja.

Najbolji pristup je niska poterolateralna torakotomija i plikacija (zatezanje) od centrum tendineuma prema bočnom zidu toraksa. Plikacija je najsigurnija upotrebom ''nabirajućih'' pojedinačnih šavova. Metoda preklapanja sa ili bez incizije dijafragme nosi sa sobom veći rizik povrede velikih ogranaka nervus frenikusa, koji bi evantualno mogli biti parcijalno aktivni.

DIJAFRAGMALNI PEJSING (ELEKTROSTIMULACIJA)

Predstavlja metodu održavanja respiracije kod pacijenata sa visokim kvadriplegijama, gde nisu povredjena motorna jedra nervus frenikusa (nivo C3-5), a samo stablo frenikusa nije povredjeno. Druga važna indikacija je centralna hipoventilacija (centralna sleep apnea) kod pacijenata obolelih od encefalitisa, intrakranijalnih tumora ili nakon cerebrovaskularnog incidenta. Procedura se izvodi kroz cervikotomiju, ili što je sigurnije kroz anteriornu minitorakotomiju u II medjurebarnom prostoru (zbog mogućnosti niskog spajanja akcesornih grana frenikusa iz C5 korena). Opreznom preparacijom se mobiliše nerv sa pratećim krvnim sudovima i režnjem medijastinalne pleure u šiini od 5 mm. Platinska elektroda se postavlja iza mobilisanog nervno vaskularnog režnja i fiksira šavovima za medijastinalnu pleuru. Sam pejsmejker je ekstrakorporealan, a elektrostimulacija započinje dve nedelje nakon implantacije. Kontraindikacije predstavljaju lezije motornih jedara frenikusa i njegovog stabla, druga plućna oboljenja koja onemogućavaju ventilaciju ili obstruktivna sleep apneja (tumori ili disfunkcije u predelu farinksa).

KONGENITALNA POSTEROLATERALNA DIJAFRAGMALNA HERNIJA (BOCHDALEK)

Bochdalek-ova hernija predstavlja defekt dijafragme, koji nastaje zbog smetnji u zatvaranju pleuroperitonealnog kanala tokom 7. i 8. nedelje gestacije. Defekt varira od malog, kružnog do potpunog nedostatka dijafragme. Nakon vraćanja abdominalnih organa iz žumančane kese u toku 10. nedelje gestacije, oni prolabiraju u toraks i ometaju razvoj pluća, koje je na rodjenju hipoplastično i 20-50% manje od kontralateralnog. Deformitet se u 80% slučajeva javlja sa leve strane, a u ostatku sa desne ili obostrano.

Postoji stroga korelacija izmedju stepena arterijske muskularizacije i kliničkog toka nakon operativne korekcije. Novorodjenčad koja imaju muskulaturu samo do preacinarnih arterija u postoperativnom toku imaju ''medeni mesec'' u prvih 6-24 h, tokom kojih je gasna razmena zadovoljavajuća. Nakon tog perioda dolazi do naglog razvoja hipoksemije, plućne vazokonstrikcije i reverzije fetalnog krvotoka sa desno-levim šantom, koji u circulus vitiosus-u pogoršava hipoksiju i acidozu i dovodi do smrti. Novorodjenčad, koja histološki pokazuju muskularizaciju i u interacinalnim arteriolama imaju dobar i nekomplikovan postoperativni tok.

U 20-40% slučajeva postoje pridružene urođene anomalije, uključujući hromozomske aberacije, srčane mane, genitourinarne malformacije i druge poremećaje. Anomalije rotacije i fiksacije abdominalnih organa su uvek prisutne.

Zavisno od veličine defekta dijafragme i razvijenosti pluća, simptomatologija može nastupiti već u porodjajnoj sali, sa cijanozom novorodjenčeta, pomeranjem srčanog vrha u desno i znacima perzistiranja fetalnog krvotoka. Hitne mere su plasiranje nazogastrične sonde, orotrahealna intubacija i mehanička ventilacija, a nakon stabilizacije vitalnih parametara urgentna hirurška korekcija. Prognoza ove novorodjenčadi je loša, a mortalitet se kreće i do 80% kod urgentno operisanih. Ukoliko se respiratorna simptomatologija i znaci intestinalne obstrukcije jave nakon više od 24h, a dete se adekvatno operativno leči, mortalitet je minimalan. Operativna korekcija podrazumeva reparaciju defekta dijafragme, najčešće uz upotrebu proteze (Politetrafluoroetilen - PTFE). Pristup je kroz paramedijalnu laparatomiju, koja dozvoljava i korekciju anomalija rotacije i fiksacije abdominalnih organa.

KONGENITALNA PREDNJA DIJAFRAGMALNA HERNIJA (MORGAGNI)

Morgagni-jev otvor (ili Larey-evo polje) predstavlja otvor u pripoju dijafragme za sternum i pripadajuće rebarne hrskavice, kroz koji prolaze arterije mamarije interne. Kroz ovaj otvor mogu prolabirati abdominalni organi, ukoliko su mišićna vlakna dijafragme slaba. Hernija je češća sa desne strane (obzirom da levo perikard štiti dijafragmu od pritiska iz abdomena), kod ženskog pola i gojaznih. Klinički se manifestuje u detinjstvu, adolescenciji ili odraslom dobu sa tupim bolom ispod desnog rebarnog luka i znacima parcijalne intestinalne obstrukcije. Sadržaj kilne kese je omentum, a povremeno i kolon ili tanko crevo.

Radiološki se Morgagni-jeva hernija manifestuje znacima mase u prednjem desnom kardiofreničnom uglu, koja može pokazivati i prisustvo vazduha, ukoliko kilna kesa sadrži crevo. U slučaju poznate preoperativne dijagnoze zadovoljavajući, a najmanje traumatizirajući je pristup subkostalnom laparatomijom, dok je torakotomija indikovana u slučaju sumnje na primarne medijastinalne procese. Korekcija zahteva redukciju kilnog sadržaja, resekciju kilne kese i reparaciju defekta. Reparacija se obično može izvesti pojedinačnim šavovima dijafragme za zadnju laminu sternuma i fasciju rektusa. Po potrebi, veći defekti reparišu se protezom. Rezultati operativnog lečenja su izvanredni, a recidivi ogledalo lošeg hirurškog rada. Na Klinici za grudnu hirurgiju u Sremskoj Kamenici za 40 godina rada nije zabeležen recidiv nakon operativne korekcije Morgagnijeve hernije dijafragme.

Retko se kod dece i odraslih mogu sresti i atipične dijafragmalne hernije kongenitalnog porekla, koje zahvataju bilo koji deo dijafragme. Simptomatologija zavisi od veličine defekta i organa prolabiranog u toraks. Operativna korekcija je jedini metod lečenja.  

HIJATUS HERNIJA

Hijatus hernija predstavlja stalan ili privremen prodor dela želuca ili celog želuca u grudni koš kroz jednjački otvor dijafragme. Ezofagealni hijatus je formiran desnim krusom dijafragme, čija vlakna zaomčavaju jednjak i pripajaju se na medijalnom lučnom ligamentu (preaortalnoj fasciji). Frenoezofagealni ligament, koji formiraju endotoracična i endoabdominalna fascija drži distalni jednjak na mestu. Cirkumferencijalno slabljenje frenoezofagealnog ligamenta dovodi do nastanka klizajućih hernija, dok fokalno slabljenje frenoezofagealnog ligamenta sa prednje ili bočnih strana jednjaka dovodi do prolabiranja gastričnog fundusa kroz ezofagealni hijatus. Pod uticajem razlike pritiska u grudnom košu i trbuhu, želudac se uvlači u hijatalni otvor i postepeno rasteže frenoezofagealni ligament i druge fascijalne strukture. Gojaznost, smanjenje mišićnog tonusa u starosti, gubitak vezivnog tkiva izmedju jednjaka i peritoneuma, naglo povećanje abdominalnog pritiska pri kašlju, opstipaciji, meteorizmu, imaju doprinosni uticaj u nastanku hijatus hernija. U patogenezi klizajućih hernija navodi se i uticaj snažnih kontrakcija jednjaka, koje povlače želudac u grudni koš.

TIP I (KLIZAJUĆA HIJATUS HERNIJA): predstavlja aksijalno pomeranje donjeg segmenta jednjaka, gastroezofagealnog spoja i dela želuca u grudni koš. Zbog rastegnutih fascijalnih struktura, uzdužno pomeranje nagore i nadole dozvoljava klizanje ezofagogastričnog spoja i pomeranje donjeg ezofagealnog sfinktera (DES) u grudni koš, dok se gubi deo abdominalnog jednjaka i Hisov ugao. Ovaj tip hernija je nekada bio označavan kao glavni faktor nastanka gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), ali se danas zna da postoji veliki broj pacijenata sa hijatus hernijama bez endoskopskih, ezofagomanometrijskih i pH-metrijskih pokazatelja tipičnih za GERB i obrnuto. Osnovni faktor nastanka GERB je nizak pritisak u DES.

Klizajuće hernije nisu udružene sa rizikom uklještenja ili obstrukcije. Češće su u žena, a tačna učestalost se ne zna, obzirom da najveći broj slučajeva protiče subklinički. Medju bolesnicima operisanim zbog hijatus hernija, klizajuće hernije se nalaze kod oko 90% slučajeva, ali taj podatak predstavlja samo činjenicu da se ovi bolesnici retko operativno leče. U populaciji je verovatnije da klizajuće hernije čine i 99% svih hijatus hernija.

Simptomatologija je nespecifična: neodredjeni bolovi različitog intenziteta, mučnina, nadimanje, podrigivanje, tahikardija, ekstrasistolija. Glavnina simptoma potiče od gastroezofagealnog refluksa u vidu retrosternalnog bola, regurgitacije, bolnih spazama ili disfagije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, nalaza pasaže jednjaka i želuca barijumom u uspravnom i u Trendelenburgovom položaju i nalazom ezofagomanometrije, kojom se jedino može sigurno odrediti lokacija DES. Ezofagoskopija je korisna u stepenovanju morfoloških promena izazvanih refluksom, dok pH metrija kvantitativno odredjuje refluks želudačnog sadržaja.

Terapija je primarno konzervativna - higijensko dijetetske mere uz dodatak H2 blokatora i prokinetika (Cisaprid, Metoklopramid). Operativno lečenje je indikovano kod 2 -4% ovih bolesnika i to prvenstveno zbog komplikacija GERB – ezofagitisa III i IV stepena koji ne reaguje na konzervativnu terapiju, krvarenja, peptičkog ulkusa jednjaka, stenoza ili Barretovog jednjaka. Najčešće izvodjene operacije su Nissen-ova totalna fundoplikacija, Belsey Mark IV parcijalna fundoplikacija i Hill-ova zadnja gastropeksija uz rekonstrukciju ezofagealnog hijatusa. U slučajevima povećane gastrične sekrecije neophodno je dodati i proksimalnu selektivnu vagotomiju ili trunkalnu vagotomiju sa piloroplastikom. Prosta redukcija kile ili redukcija uz ezofagofundopeksiju su apsolutno nezadovoljavajuće procedure, sa visokim postotkom recidiva (50%) i nemogućnošću kontrole refluksa. Njihovo izvodjenje danas se smatra zastarelim i teškim stručnim promašajem.

Pristup za operativno lečenje je transabdominalni (Nissen, Hill) ili transtorakalni (Belsey, Nissen). Transabdominalni pristup je manje traumatičan za bolesnika i omogućuje rešavanje druge abdominalne patologije (česta udruženost hijatus hernija i holelitijaze ili ulkusne bolesti). Danas se laparaskopski pristup smatra za najmanje invazivan, a rezultati nakon 5 godina ukazuju i na visok stepen pouzdanosti kod ovog pristupa. Kod laparaskopskog pristupa koristi se Nissenova totalna fundoplikacija ili parcijalne fundoplikacije po Toupetu ili Doru. Praćenje ovih pacijenata nakon operacije pokazalo je da je Toupetova zadnja parcijalna fundplikacija bolja od prednje fundoplikacije po Doru. Najtrajniji rezultat se postiže Nissenovom fundoplikacijom, ali uz češću pojavu disfagije. Visoka prihvatljivost za pacijenta čini laparaskopsku fundoplikaciju metodom izbora u operativnom lečenju klizajuće hijatus hernije i gastroezofagealnog refluksa. Transtorakalni pristup je indikovan kod velikih hijatus hernija koje dugo traju (brojne adhezije), svih recidiva nakon prethodnih operacija, vrlo gojaznih bolesnika, kod udružene grudne bolesti koja zahteva hirurško lečenje ili bilo kakve sumnje na kratak jednjak.

Pre izbora operativne procedure poželjno je izvršiti ezofagomanometriju, radi odredjivanja propulzivne snage ezofagealnih kontrakcija. Odsutna peristaltika ili niske amplitude (ispod 20 mmHg) kontraindikuju totalnu fundoplikaciju. Totalna fundoplikacija ne sme da bude jako stegnuta, ni duža od 2 cm i mora se konstruisati oko intraezofagealno postavljene bužije No60 Fr, što nije neophodno kod parcijalnih fundoplikacija. U suprotnom, nastanak teške disfagije može pogoršati tegobe pacijenta i zahtevati reoperaciju.

Rezultati hirurškog lečenja bilo kojom od pomenute tri metode su zadovoljavajući u 85-95% slučajeva. Recidiv hernije ili refluksa zbog delimičnog ili potpunog raspada fundoplikacije, disfagija, sindrom denervacije želuca, ili teleskopski fenomen proksimalnog klizanja želuca kroz fundoplikaciju kompromituju rezultate hirurškog lečenja. Loše izvedena operacija može dovesti i do nastanka paraezofagealne hernije ili dislokacije fundoplikacije u grudni koš sa stenozom jednjaka. Mortalitet kod elektivnih operacija je na nivou od 1% .

TIP II (PARAEZOFAGEALNA HIJATUS HERNIJA) predstavlja prolaps želudačnog fundusa u grudni koš, uz normalnu poziciju kardije i donjeg segmenta jednjaka. Medju operisanim bolesnicima ovaj tip je zastupljen sa 3-6% slučajeva, dok u ukupnoj populaciji ne čini više od 1-2% svih hijatus hernija. Intratorakalna migracija želuca se naziva organoaksijalna rotacija. Mala krivina je vezana levom gastričnom arterijom i retroperitonealnom fiksacijom pilorusa i duodenuma. Te tri fiksne tačke čine dugu osovinu oko koje se vrši rotacija. Velika krivina je relativno mobilna i kako se kilni otvor povećava, telo i antrum prate fundus u protruziji u toraks, dok kardija ostaje ispod hijatusa. Želudac zauzuma retrokardijalni prostor, ali kako se hernija povećava, dolazi do rotacije u desni toraks, sa velikom krivinom okrenutom prema desnom ramenu. Pomenuta rotacija dovodi do tenzije na veliki omentum, koji povlači transverzalni kolon naviše. Rotacija želuca zatvara pilorus i dovodi do zastoja želudačnog sadržaja, venske i limfne kongestije, što rezultira nastankom erozivnog gastritisa. Komplikacije su krvarenje, inkarceracija, volvulus, obstrukcija, strangulacija i perforacija.

Simptomatologija je nespecifična dok se ne razviju komplikacije: osećaj punoće u gornjem delu trbuha, tup bol u sredogrudju nakon obroka i mučnina. Prava disfagija je veoma retka. Borchardt-ova trijada bola u grudima, nadimanja uz nemogućnost povraćanja i nemogućnost plasiranja nazogastrične sonde ukazuju na volvulus želuca. Strangulacija intratorakalnog želuca dovodi do slike teške toksemije sa hipovolemijom zbog gubitka tečnosti u treći prostor.

Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu radiološkog nalaza tečno gasne kolekcije retrokardijalno na RTG grudnog koša. Diferencijalna dijagnoza uključuje medijastinalne ciste, abscese, dilatirani obstruirani jednjak i ahalaziju u krajnjem stadijumu. Kontrastni pregled jednjaka i želuca je dijagnostički, a ezofagomanometrija i endoskopija su potrebni za procenu položaja GE spoja i diferenciranje prema tipu III hijatus hernija.

Zbog mogućnosti veoma ozbiljnih komplikacija, dijagnoza paraezofagealne hijatus hernije predstavlja ujedno i indikaciju za operativno lečenje. U prisustvu volvulusa i obstrukcije želuca plasman nazogastrične sonde je urgentna mera. Kod formiranja zatvorene petlje sa progresivnom dilatacijom želuca operativno lečenje predstavlja hiruršku urgenciju prvog stepena.

Pristup za operativnu korekciju je transtorakalni ili transabdominalni. Kod transtorakalnog pristupa olakšana je disekcija kilne kese i njenog sadržaja. Kod tipa III moguća je opsežna mobilizacija jednjaka i reponiranje fundoplikacije ispod dijafragme, analogno situaciji kod tipa I hernija. Sa druge strane, povećan je morbiditet procedure.Što je najvažnije, nije moguće uvek reponirani želudac fiksirati u abdomenu, što stvara uslove za volvulus intraabdominalnog želuca. Abdominalni pristup omogućava istovremeno rešavanje postojeće abdominalne patologije i dozvoljava postavljanje gastrostomije, koja fiksira želudac za prednji trbušni zid i služi za dekompresiju želuca u postoperativnom periodu. Sa druge strane, iz ovog pristupa nije uvek moguće bezbedno disecirati kilni sadržaj i reponirati ga u trbuh. Kod razvoja komplikacija može biti neophodan simultani pristup laparatomijom i torakotomijom.

Osim anatomske repozicije i rekonstrukcije ezofagealnog hijatusa, često je neophodna i antirefluks operacija iz više razloga. Kao prvo, hernija može biti udružena sa refluks ezofagitisom (obično se radi o neprepoznatim hernijama tipa III). Dalje, obimna disekcija tokom reparacije može oštetiti DES, kao i trakcija jednjaka i dovesti do teške forme GERB postoperativno. Fundoplikacija i/ili gastropeksija dodatno osiguravaju trajan intraabdominalni položaj želuca i preveniraju nastanak recidiva. Mortalitet elektivne operacije iznosi 1-2%, dok kod urgentnih operacija zbog komplikacija iznosi i više od 20%. Recidivi se kreću u rasponu 4-10%, zavisno od tipa operacije i iskustva i veštine hirurga.

TIP III (MEŠANA FORMA): je kombinacija prethodna dva tipa.Tokom progresije klizajuće hijatus hernije dolazi i do fokalnog slabljenja frenoezofagealnog ligamenta ispred jednjaka, dozvoljavajući protruziju želudačnog fundusa iznad nivoa GE spoja. Pearson (1983.) je izneo pretpostavku da su prave paraezofagealne hijatus hernije veoma retke i da su najčešće u pitanju neprepoznate mešane forme, sa supradijafragmalnim DES. Sa druge strane, praćenjem evolucije tipa II hijatus hernija kod pacijenata koji su odbijali operativno lečenje, došlo se do zaključka da postepeno širenje ezofagealnog hijatusa može dovesti do sekundarne dislokacije GE spoja u grudni koš.

U operativnom lečenju bolji je transtorakalni pristup, a korekcija mora obuhvatati repoziciju abdominalnih organa, resekciju kilne kese, reparaciju ezofagealnog hijatusa i antirefluks proceduru.

TIP IV HIJATUS HERNIJE čine hernije, gde se u kilnoj kesi osim želuca nalaze i drugi abdominalni organi, najčešće omentum i transverzalni kolon (mehanizam je ranije pomenut). Osim ovih organa, moguć je i nalaz tankog creva i slezine u kilnoj kesi. Operativno lečenje je neophodno, po principima koji važe za prethodne tipove hernija.

TUMORI DIJAFRAGME

su retka oboljenja, obično mezenhimnog porekla. Benigni tumori su asimptomatski i otkrivaju se slučajno, na rutinskim RTG snimcima, a prognoza nakon hirurškog uklanjanja je odlična, dok se maligni otkrivaju u odmaklim fazama zbog nespecifične simptomatologije i po pravilu imaju veoma lošu prognozu uprkos agresivnom hirurškom i onkološkom lečenju.

POVREDE DIJAFRAGME

Traumatska perforacija dijafragme, iako rano opisana u istoriji, ostaje i dalje klinički problem koji se kasno prepoznaje i ima visok mortalitet. Deli se na otvorene i zatvorene, od kojih su druge znatno češće u kliničkoj praksi. Rupture dijafragme dejstvom tupe sile nastaju tokom saobraćajnih udesa, pada sa visine ili kompresije na grudni koš i gornji abdomen. Udružene povrede su neurotraume, prelomi dugih kostiju, povrede srca i pluća, jetre i slezine. Izolovane rupture dijafragme nalaze se kod povreda nastalih kompresijom na grudni koš i/ili abdomen. Akutno krvarenje iz srca, jetre i slezine ili neurotrauma koja zahteva hitnu dekompresiju privlače pažnju hirurga. U tim situacijama sasvim je moguć previd rupture dijafragme sa fatalnim posledicama. Opasna gastrična dilatacija može se jednostavno sprečiti ranim plasmanom nazogastrične sonde, što je opšta preporuka za sve teško povređene bolesnike.

U većini kliničkih serija dominiraju povrede leve hemidijafragme, sa odnosom 3 do 7 prema 1 u odnosu na desnu stranu. Sa druge strane, u obdukcionim serijama učestalost povreda je nešto veća sa desne strane. Objašnjenje za ovu raazliku može biti višeznačno. Kao prvo, povrede desne dijafragme često zahvataju i jetru, sa rascepima hepatičnih vena i teškim krvarenjima i višim mortalitetetom. Dalje, blizak odnos jetre i desne dijafragme otežava dijagnozu rupture, pošto se na rutinskim radiografijama ne uočava prolaps abdominalnih organa neposredno nakon povredjivanja, već samo ''elevacija'' desne dijafragme. Odnosno, mali broj ruptura desno govori više u prilog nepotpune dijagnostike, nego male incidence ovih povreda. Kazuistika naše ustanove govori u prilog gotovo podjednake incidence povreda dijafragme levo i desno.

Kod ruptura desno dolazi do hernijacije abdominalnih organa sledećom učestalošću: želudac, omentum, kolon, slezina, tanko crevo. Mehanizam hernijacije želuca i nastanak komplikacija je potpuno isti kao kod paraezofagealnih hijatus hernija, sa organoaksijalnom rotacijom i nastankom volvulusa, strangulacije, obstrukcije i dilatacije. Kada je kolon u pitanju, obstruktivni simptomi i znaci dominiraju.

Retka, ali moguća je pojava rupture dijafragme u perikard. Ovo su po pravilu teške povrede kod veoma violentne traume, i praćene su laceracijama perikarda prema pleuralnim dupljama ili srca. Dominiraju znaci tamponade perikarda.

Inicijalni radiogram grudnog koša može ukazivati na visceralnu hernijaciju, nejasnu konturu dijafragme, elevaciju dijafragme ili izliv u pleuri. Fluoroskopija ukazuje na paradokslane pokrete ''dijafragme'', odnosno herniranih organa. Frakture nižih rebara treba uvek da pobude sumnju na moguću povredu dijafragme. Kontrastna radiografija želuca je visoko pouzdana za dokazivanje protruzije želuca u grudni koš, dok je irigografija neophodna u slučajevima sumnje na hernijaciju kolona kroz dijafragmalni rascep. Iako se ultrazvukom mogu prikazati pojedine rupture, negativan nalaz ne isključuje postojanje rascepa. CT je koristan u proceni položaja solidnih organa, ali ni ovaj pregled ne može sa sigurnošću da da definitivnu procenu. Korisna metoda kod svežih ruptura je izvodjenje pneumoperitoneuma, medjutim postojanje traumatskog pneumotoraksa sa povredjene strane onemogućava interpretaciju nalaza, dok kod starih rascepa adhezije mogu sprečiti prolaz vazduha iz peritoneuma u toraks. Peritonealna lavaža, iako korisna u otkrivanju intraabdominalne hemoragije, ne daje dodatne informacije u odsustvu parenhimskih povreda.

Razlozi za česta kašnjenja u dijagnozi su u relativno maloj incidenci ovih povreda, odsustvu sumnje na traumu dijafragme, nespecifičnim i blagim početnim smetnjama pacijenta i prisustvo teških udruženih povreda koje okupiraju pažnju hirurga. Najvažnija odlika hirurga za dijagnozu rupture dijafragme je znanje da ona može da se dogodi. Kada su u pitanju penetrantne povrede, kašnjenje u dijagnozi je prava retkost, obzirom da ovi pacijenti po pravilu dobiju operativnu eksploraciju.

Pristup za operativnu reparaciju je diktiran vremenom proteklim od povredjivanja i koegzistentnim povredama. Kod rano prepoznatih ruptura, pristup je moguć kroz laparatomiju ili torakotomiju, zavisno od dominantno povredjenog telesnog odeljka i preferencije hirurga. Kod zastarelih ruptura, nakon više od nedelju dana od povredjivanja, torakotomija je pristup izbora. Ivice rascepa se osvežavaju i šiju pojedinačnim U šavovima u dva sloja sa preklapanjem (poput Mayo plastike umbilikalne hernije) neresorptivnim materijalom. U slučajevima kada rascep ne dozvoljava primarnu reparaciju, Marlex ili Goretex (PTFE) alograft omogućuju rekonstrukciju.

Komplikacije operativne reparacije su dehiscencija šava dijafragme (loš hirurški postupak), respiratorna insuficijencija zbog paralize dijafragme, infekcije operativne rane, empijem pleure i subfrenični absces, kao i respiratorne i opšte komplikacije pridruženih povreda.